D./Dña. [......]

[......] (dirección)

En [......] a [......] de [......] de [......]

Póliza de seguro: [......]

Vehículo [......] (modelo), [......] (matrícula)

Compañía de seguros: [......]

Tomador: [......]

Muy Sres. Míos:

El día [......] a las [......] horas [......] en [......], cuando conducía el vehículo modelo [......], matrícula de titularidad [......] (mía o de D./Dña. [......]), asegurado en [......], sufrí un accidente de tráfico consistente en [......] al colisionar con el vehículo modelo [......], matrícula [......] conducido por D./Dña. [......], con cobertura de responsabilidad civil obligatoria del automóvil cubierta por la Compañía [......] con nº de póliza [......].

El accidente fue causado por D./Dña [......] según [......] (mi parecer, copia de la declaración amistosa del accidente, informe o atestado policial).

Como consecuencia del mismo he sufrido:

- daños en [......] consistentes en [......] y valorados en [......]€

- daños en el vehículo de mi propiedad modelo [......], matrícula [......] consistentes en ..... y valorados en [......]€

- lesiones consistentes en [......], (curadas o pendientes de sanidad) por las que deberé ser indemnizado según lo previsto en el anexo de la Ley de responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. [......] (Si ya existe sanidad se indicará el importe de la reclamación, en caso contrario se darán los datos para que en su momento se pueda calcular).

- gastos de sanidad y recuperación consistentes en [......] por importe de [......]€

Pongo estos hechos en su conocimiento a los efectos previstos en el artículo 7.2 de la Ley de responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.

A la espera de sus noticias, reciba un saludo:

(Firma)